surat keterangan kelahiran

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON

DESA PANDEAN

 

SURAT  KETERANGAN KELAHIRAN

Reg, No. 87 / 822.6 / VIII / 2011

1.      Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

a.       Nama                        : EDI SISWANTO

b.      Jabatan                     : Kepala Desa Pandean

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama                        : S U T O M O  
2. Jenis Kelamin           : Laki-laki
3. Tempat/Tgl. Lahir    : Probolinggo, 17 mei 1971
4. Kebangsaan              : Indonesia
5. Agama                      : Islam
6. Pekerjaan                  : PNS
7. Alamat                     : Dusun Krajan RT : 14, RW : 05 Desa Pandean Kecamatan Paiton

Benar-benar orang tersebut diatas  ini penduduk desa Pandean, waktu pelaksanaan akad nikahnya  dengan istrinya  yang bernama SUKARMA di Desa pandean  Kecamatan Paiton pada tanggal 01 November 2005. Petikan dari buku nikah/pendaftaran nikah no. 441/10/2005, sedangkan dalam buku nikahnya ternyata tidak  ada tanggal  kelahirannya, kedua belah pihak diantaranya sang suami dan si istri, sedangkan tanggal kelahiran suaminya  : 17 Mei 1971, sedangkan istrinya  kelahiran tanggal : 10 Juli 1975

2.      Surat Keterangan ini akan dipergunakan untuk  persyaratan Pengajuan Pensiun Dinasnya.

3.      Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk sebagaimana mestinya.

Pandean, 24 Agustus 2011

Kepala Desa Pandean

Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

EDI SISWANTO