contoh surat keterangan tidak mampu

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN LEDOKOMBO

DESA LEMBENGAN
______________________________________________
Sekretariat : Jl. Bengawan Solo  No… Telp (0331).....…..Lembengan Ledokombo Jember
____________________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ………/………../………./……………

Yang bertanda  tangan di bawah ini    : KEPALA DESA  LEMBENGAN

                                                                    KECAMATAN LEDOKOMBO

                                                                    KABUPATEN JEMBER

Menerangan dengan sebenarnya bahwa

Nama                                      : Syamhadi

Jenis kelamin                        : Pria

Tempat, Tanggal Lahir          : Jember, 17 Agustus 199

Kewarganegaraan                 : Indonesia

Pekerjaan                               : Mahasiswa

Alamat                                   : Desa Lembengan Kecamatan Ledokombo

                                                Kabupaten Jember

Orang diatas benar-benar  penduduk kami  dan  tergolong  dari keluarga  kurang mampu. Adapun  Surat Keterangan ini kami  buat  guna  keperluan  persyaratan  untuk  memperoleh  BEASISWA.

Demikian Surat keterangan ini kami  buat  dengan sebenarnya, dan  dapat  dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                Lembengan,  …. April 2012

                                                                                                 Kepala Desa Lembengan

                                                                                   Kecamatan Ledokombo Kabupaten Jember

                                                                                          ……………………………………..